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OGGETTO: C.4 PARERE (ARTT. 43 E 44 DEL REGOLAMENTO DEL DECENTRAMENTO) AVENTE AD OGGETTO :RIORDINO DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI SOCIALI E SOCIO-SANITARIE. RECEPIMENTO D.G.R. N. 39-11190 DEL 6 APRILE 2009 E DEFINITIVA REGOLAMENTAZIONE AL TERMINE DEL PERIODO SPERIMENTALE.

Il Presidente Guido Alunno di concerto con il Coordinatore alla IV Commissione Mauro Valle riferisce:

Con nota dell’10 settembre 2009 prot. n. 044311, la Divisione Servizi Sociali e Rapporti con le Aziende Sanitarie ha invitato la Circoscrizione ad esprimere parere preventivo in merito all’approvazione del riordino delle prestazioni domiciliari sociali e socio-sanitarie. recepimento D.G.R. n. 39-11190 del 6 aprile 2009 e definitiva regolamentazione al termine del periodo di sperimentazione, di cui alla deliberazione del Consiglio Comunale n. mecc. 2009 05739/19.

Attraverso la deliberazione del Consiglio Comunale del 26 settembre 2005 (mecc. 2005 05648/019), "Riordino delle prestazioni domiciliari sociali e socio-sanitarie", veniva approvato un nuovo sistema di erogazione delle prestazioni domiciliari sociali e socio-sanitarie che ha portato all'introduzione di un regime di accreditamento dei fornitori con possibilità di scelta del fornitore da parte dei cittadini secondo quanto previsto dalla Legge 328/2000 "Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali".
Il riordino ha avuto avvio il 16 maggio 2006 a seguito dell'approvazione dell'accordo di programma con le Aziende sanitarie approvato con deliberazione della Giunta Comunale del 7 marzo 2006 (mecc. 2006 01682/019), che ha definito le modalità organizzative per la gestione integrata delle prestazioni e dell'espletamento delle procedure per l'istituzione dell'albo dei fornitori accreditati.
La sua attuazione è stata oggetto di monitoraggio e verifica sia da parte dei servizi competenti delle ASL e del Comune, sia da parte del Gruppo Misto Partecipato di cui alla deliberazione del 17 gennaio 2006 (mecc. 2006 00296/019) composto da rappresentanti del Comune, delle ASL, delle Organizzazioni Sindacali confederali e delle Organizzazioni di secondo livello del volontariato, dell'associazionismo e della cooperazione sociale coinvolte nel piano di Zona dei Servizi Sociali.
Stanti le caratteristiche sperimentali del nuovo sistema, la deliberazione prevedeva la possibilità che la Giunta Comunale adottasse, sentita la IV Commissione Consiliare, nei 24 mesi successivi all'esecutività della medesima, e cioè entro il 25 ottobre 2007, provvedimenti correttivi della stessa: in effetti nel periodo considerato sono state approvate modifiche con le deliberazioni della Giunta Comunale del 7 marzo 2006 (mecc. 2006 01682/019) e del 12 giugno 2007 (mecc. 2007 03776/019).
Ai fini della messa a regime del sistema al termine del biennio sperimentale, a partire dal settembre 2007, è stata avviata una verifica di ordine più generale presso i servizi sociali e sanitari deputati all'erogazione degli interventi e sono stati attivati gruppi di lavoro composti da operatori sia sanitari che sociali, e tra questi ultimi sia centrali che decentrati, che hanno individuato sia le fondamentali criticità emerse nell'attuazione operativa del nuovo sistema sia proposte di correttivi, che risultano da verbali agli atti dell'Amministrazione.
I dati relativi alle prestazioni erogate nell'intero periodo e le proposte di correttivi così elaborate sono stati discussi nel periodo febbraio/aprile 2008 in tre sedute del Gruppo Misto Partecipato ed in due sedute di verifica dell'accordo e del protocollo di intesa siglati in data 24 novembre 2005 tra Comune di Torino, Organizzazioni Sindacali e Centrali Cooperative recepiti con deliberazione della Giunta Comunale del 17 gennaio 2006 (mecc. 2006 00296/019).
Inoltre nel mese di aprile 2008 si sono svolte in materia tre sedute della IV Commissione Consiliare con l'audizione dell'associazionismo e delle organizzazioni sindacali.
All'esito di tali confronti sono state individuate necessità ulteriori di modifica, correttivi da apportare sia alle norme che regolano i criteri di accesso alle prestazioni (allegato n. 1 della deliberazione di riordino) sia alle linee guida sull'appropriatezza degli interventi nei confronti di anziani, minori e disabili (allegati n. 2 e n. 3 della deliberazione di riordino).
Parallelamente però anche in sede nazionale e regionale sono stati avviati processi per la regolamentazione del sistema: in particolare la Legge Finanziaria 2007 (articolo 1 comma 1264 della Legge 27 dicembre 2006 n. 296) ha istituito il Fondo per le non autosufficienze, poi ulteriormente incrementato dalla Legge Finanziaria 2008 (articolo 2 comma 465 della Legge 24 dicembre 2007 n. 244), oggetto di riparto da parte della Regione Piemonte.
La Regione Piemonte a sua volta con D.G.R. n. 45-7907 del 21 dicembre 2007 ha istituito un gruppo di lavoro finalizzato a rivedere complessivamente il modello organizzativo per articolare le cure domiciliari nelle diverse fasi del percorso assistenziale di cui alla D.G.R. n. 51-11389 del 23 dicembre 2003.
Con deliberazione della Giunta Comunale del 13 maggio 2008 (mecc. 2008 02649/019) pertanto, d'intesa con le ASL cittadine, si prendeva atto della necessità di attivare una interlocuzione con la Regione Piemonte prima di adottare il provvedimento di messa a regime col duplice intento di considerare in tale sede l'orientamento regionale e di contribuire alla definizione dello stesso portando gli esiti dell'esperienza maturata nell'operatività e si autorizzava contestualmente la sottoscrizione di un nuovo accordo con i fornitori per il periodo 16 maggio 2008 - 31 gennaio 2009, avvalendosi della facoltà prevista dall'articolo 14 di quello in vigore ed in scadenza al 15 maggio 2008 il quale recitava "(...) Nuovi accordi potranno essere stipulati per gli anni successivi, previa adozione di apposito atto deliberativo da parte del Comune, salvo disdetta da parte del Fornitore a mezzo lettera raccomandata A/R entro tre mesi dalla scadenza del presente accordo (...)".
Nei mesi di novembre e dicembre 2008 la Regione Piemonte ha sottoposto a consultazione una bozza di deliberazione in materia di riordino delle prestazioni di assistenza tutelare socio-sanitaria ed istituzione del contributo economico a sostegno della domiciliarità per la lungoassistenza di anziani non autosufficienti.
Nelle more dell'approvazione da parte della Giunta Regionale di tale provvedimento, con deliberazione della Giunta Comunale del 27 gennaio 2009 (mecc. 2009 00342/019), in accordo con le ASL cittadine, si è autorizzato il rinvio della scadenza dell'accordo in essere con i fornitori alla data del 30 novembre 2009 e sono state adottate alcune modifiche al succitato accordo di programma in essere.
La Giunta Regionale con deliberazione del 6 aprile 2009 n. 39-11190 ha approvato il suo riordino delle prestazioni di assistenza tutelare socio-sanitaria ed istituito il contributo economico a sostegno della domiciliarità per la lungoassistenza di anziani non autosufficienti, prevedendo che le Aziende Sanitarie e gli Enti gestori delle funzioni socio-assistenziali raggiungessero accordi in materia di recepimento del provvedimento regionale e di utilizzo delle somme stanziate in sede di riparto del Fondo Nazionale delle non autosufficienze, che per quanto riguarda il territorio della Città di Torino sono state individuate nella misura di Euro 4.637.717,17 comprensive sia della quota sanitaria che della quota sociale.
Con accordo del 15 giugno 2009 si è concordato con le ASL torinesi di:
- prorogare l'accordo di programma in essere sino alla data del 30 novembre 2009 sancendo che la spesa relativa agli interventi domiciliari di natura socio-sanitaria per anziani non autosufficienti nell'anno 2009 fosse determinata in misura almeno pari a quella del 2008, maggiorata del finanziamento proveniente dal Fondo Nazionale per una spesa globale pari a Euro 35.868.512,00;

- individuare quale ente capofila per la ricezione del finanziamento nazionale la Città di Torino in coerenza con il ruolo svolto dalla stessa in sede di erogazione delle prestazioni e di rendicontazione delle stesse, prevedendo pertanto che in sede di conto consuntivo della spesa 2009 e sulla base delle percentuali di competenza di ciascuno dei tre Enti coinvolti le quote attribuite dal provvedimento regionale ai distretti delle due Aziende Sanitarie Torinesi vengano ulteriormente ripartite in spesa sanitaria e spesa sociale ed utilizzate a scomputo dei rimborsi da effettuarsi in materia;
- di adottare il provvedimento di messa a regime del riordino delle prestazioni domiciliari sociali e socio-sanitarie entro il 30 novembre 2009, approvando in tale sede i correttivi al sistema derivanti sia dalle attività di verifica condotte dagli Enti e dal gruppo misto partecipato all'uopo nominato sia dalle scelte operate per il recepimento del provvedimento regionale.
A tal fine nel mese di giugno 2009 sono state realizzate altre due sedute del Gruppo Misto Partecipato sulla domiciliarità ed una del Gruppo Misto Partecipato disabili in cui sono state prese in considerazione le novità introdotte dal provvedimento regionale e conseguentemente individuati i correttivi da adottarsi con il presente provvedimento.
Al fine di comprendere le scelte operate si riassumono di seguito le fondamentali questioni affrontate e le rispettive soluzioni adottate.
Il provvedimento regionale riguarda in particolare l'utenza anziana non autosufficiente e, nel suo allegato A, delinea un modello di intervento simile a quello sviluppato nella città, ma definisce nuovi massimali, alcune regole differenti relative alle prestazioni e prevede la detrazione dalla indennità di accompagnamento dalla quota sociale. Per quel che riguarda le altre tipologie di utenza, previste invece nella deliberazione comunale, la deliberazione rinvia ad ulteriori atti normativi l'estensione progressiva di tali misure.
Con il presente provvedimento, in relazione a quanto previsto dall'allegato B al provvedimento regionale, occorre definire relativamente agli anziani non autosufficienti "il mantenimento di eventuali importi in essere se più favorevoli per il cittadino" e "compatibilmente con le disponibilità finanziarie le modalità di programmazione per l'adeguamento", mentre bisogna confermare o meno le attuali modalità in essere per le altre tipologie di utenza. Inoltre vanno adottati per tutte le tipologie di utenza i correttivi individuati come utili all'esito della sperimentazione.
Sulla base delle analisi sin qui condotte, si ritiene opportuno introdurre modifiche nel sistema che consentano di:

2) continuare a riservare alla valutazione professionale la decisione circa la presenza nel Piano Assistenziale Individualizzato delle prestazioni rese dall'Adest/OSS del fornitore: sarà pertanto compito delle commissioni valutative e/o degli operatori sociali e sanitari che redigono le proposte di rinnovo dei Piani Assistenziali attestarne la necessità, anche in riferimento alla capacità del destinatario e/o della sua rete di esercitarne la funzione di regia. Analogamente le commissioni valutative dovranno pronunciarsi sulla possibilità o meno di contemporaneità di progetti di intervento domiciliare con altre progettualità (ad esempio nel caso di anziani non autosufficienti con progetti semiresidenziali, nel caso di soggetti disabili e minori con progetti di natura prevalentemente educativa-riabilitativa);
3) prevedere una varietà di modalità differenti per la gestione delle prestazioni dell'assistenza familiare a seconda delle capacità e della volontà del beneficiario o della sua famiglia nel gestire ed organizzare il relativo rapporto di lavoro con il coinvolgimento o meno di fornitori accreditati ed in ogni caso con la garanzia che in tutti i casi l'assistente familiare sia lavoratore subordinato con trattamento retributivo e previdenziale almeno pari al CCNL del lavoro domestico sottoscritto dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative;
4) mantenere la flessibilità tipica del modello di intervento sperimentato per gli anziani ed estenderla alle altre tipologie di utenza circa il ricorso alle figure dell'affidatario o del familiare che si prendono cura legando, pur nell'ambito di massimali di prestazione, l'entità dei rimborsi alla disponibilità delle persone e non all'intensità assistenziale del beneficiario ed introdurre inoltre regole diverse sul coinvolgimento di tali figure nella cura di più di una persona, differenti a seconda che queste ultime appartengano o meno allo stesso nucleo;

6) confermare per le altre tipologie di utenza (anziani autosufficienti, disabili e minori) i massimali dei piani assistenziali e delle prestazioni previsti dalla precedente deliberazione e conseguentemente prevedere che in questi casi l'indennità di accompagnamento, ove presente, non venga detratta dalla quota sociale anche se può concorrere come risorsa aggiuntiva alla redazione del Piano Assistenziale Individualizzato;
7) prevedere che le prestazioni domiciliari possano essere erogate anche nei confronti di disabili adulti in affidamento residenziale o inseriti in strutture residenziali con progetti di autonomia;
8) prevedere che le prestazioni domiciliari possano essere erogate anche nei confronti di minori in affidamento residenziale in situazioni particolarmente complesse (ad esempio disabilità, disturbi relazionali, abusi e maltrattamenti, precedenti affidamenti "falliti") al fine di favorire gli "affidamenti difficili" ed evitare l'interruzione degli stessi o di minori in nuclei familiari che fruiscono temporaneamente di interventi per l'autonomia (accoglienza in alloggio o in pensionati integrati o, eccezionalmente, in gruppi appartamento);
9) introdurre, nel caso di piani di assistenza elaborati in favore di minori, la possibilità del ricorso a nuove prestazioni ed in particolare: assistenti familiari inquadrati in profili previsti dal CCNL del lavoro domestico quali l'istitutore, formato per mansioni di istruzione e/o sostegno, il baby sitter per mansioni occasionali e/o saltuarie di vigilanza di bambini, l'inserimento dei minori in nidi familiari, micro nidi e baby parking autorizzati, verificata l'indisponibilità di posti nel pubblico e nel convenzionato;
10) recepire le "Linee guida per la predisposizione dei progetti di Vita Indipendente" approvate con la D.G.R. n. 48-9266 del 21 luglio 2008, rinviando a successivo provvedimento del Consiglio Comunale eventualmente anche in sede di indirizzi per la determinazione delle tariffe, la definizione dei criteri di considerazione del reddito e dei patrimoni mobiliari ed immobiliari dei destinatari dei progetti di Vita Indipendente con riferimento ai principi e criteri posti dal presente provvedimento.
I succitati punti hanno ispirato la redazione degli allegati 2 - Linee guida per l'appropriatezza degli interventi domiciliari per anziani e 3 - Specifiche per l'utilizzo delle prestazioni domiciliari in favore di minori e disabili, facenti parte integrante della presente deliberazione, che sostituiscono integralmente quelli omonimi di cui alla deliberazione del Consiglio Comunale del 26 settembre 2005 (mecc. 2005 05648/019).
L'allegato C del provvedimento regionale contiene poi regole relative ai criteri di accesso alle prestazioni ed alla conseguente partecipazione da parte degli utenti al costo dei servizi sia per gli anziani non autosufficienti sia per le persone con handicap permanente grave in parte differenti da quelle regolamentate dall'allegato 1 alla deliberazione comunale in vigore.
Poiché tutti i dati relativi alla condizione economica dei richiedenti interventi domiciliari sono stati in questi anni di sperimentazione registrati informaticamente, in questo caso è stato possibile simulare gli effetti dell'applicazione delle nuove regole regionali, anche considerandole singolarmente sia sulla spesa dell'utenza (valutando aumenti o diminuzioni della contribuzione a carico degli utenti, anche differenziandoli per intensità assistenziale) che sulla spesa pubblica.
Il recepimento della deliberazione regionale comporta un impatto rilevante sulla spesa ASL a causa dell'aumento dei massimali.

La spesa comunale, posto che il presente sistema torinese già considera il reddito/patrimonio del solo beneficiario, con il recepimento integrale della deliberazione regionale (che prevede una franchigia di reddito superiore a quella attualmente riconosciuta dal provvedimento comunale e la considerazione nel reddito del 20% dei beni mobiliari ed immobiliari che superano le franchigie) crescerebbe in misura moderata. Ciò tuttavia produrrebbe contestuale vantaggio solo per i proprietari di beni mobiliari superiori alla franchigia, ai quali invece pare equo ed opportuno chiedere di utilizzare le proprie risorse mobiliari superiori alla franchigia stabilita in Euro 15.493,71, mentre comporterebbe un aumento notevole della contribuzione dell'utenza che finora ha beneficiato della franchigia sulle spese per la casa, che il vigente provvedimento comunale fissa in Euro 400,00, e che invece non è prevista dalla deliberazione regionale.
Sulla base di queste analisi risulta pertanto preferibile:
1) adottare la franchigia di reddito di Euro 592,00 prevista dalla deliberazione regionale dal momento che le analisi già condotte sul sistema torinese vigente avevano rilevato la necessità di elevarla;
2) mantenere, in forza del principio del miglior favore per i cittadini, la franchigia di Euro 400,00 relativa alle spese per la casa e prevedere anche il riconoscimento tra queste delle spese per il riscaldamento finora non incluse;
3) mantenere il sistema attuale che prevede franchigie con soglia fissa relative ai beni mobili e immobili (superiore di circa Euro 20.000,00 a quella prevista dalla deliberazione regionale relativa alla sola casa di abitazione e comprensiva eventualmente anche di una seconda proprietà), introducendo però deroghe per particolari situazioni: nuclei familiari percettori di contributi a sostegno del reddito di cui agli articoli 3 e 5 della deliberazione del Consiglio Comunale del 12 febbraio 2001 (mecc. 2000 05700/019) e s.m.i. al momento dell'erogazione di interventi di domiciliarità o nuclei familiari che in conseguenza della contribuzione al costo degli interventi domiciliari da parte del loro componente beneficiario ne maturerebbero il diritto, beneficiari che sarebbero chiamati alla contribuzione al costo del servizio esclusivamente per il superamento della franchigia dei beni immobiliari includenti la casa di abitazione;

6) mantenere, in forza del principio del miglior favore per i cittadini, le attuali modalità di considerazione delle donazioni di soli beni immobiliari effettuate dal cittadino negli ultimi due anni precedenti la richiesta di domiciliarità, che risultano considerate dalla deliberazione regionale se effettuate negli ultimi 5 anni;
7) introdurre a fianco delle attuali possibilità di deroga anche altre fattispecie nelle situazioni in rischio di abbandono finalizzate alla necessità di approfondire l'osservazione del caso in vista di una eventuale segnalazione all'autorità giudiziaria o di garantire continuità di interventi od in quelle in cui la variazione della condizione economica risulti inferiore all'aumento tariffario/di contribuzione.
I succitati punti hanno ispirato la redazione dell' allegato 1- Norme e criteri di accesso alle prestazioni domiciliari, facente parte integrante della presente deliberazione, che sostituisce integralmente quello omonimo di cui alla deliberazione del Consiglio Comunale del 26 settembre 2005 (mecc. 2005 05648/019).

Il parere in questione è stato discusso nel corso della seduta della IV Commissione tenutasi in data 1 Ottobre 2009.

In relazione alla illustrazione avvenuta, il Consiglio della IV Circoscrizione ritiene molto positivo l’aumento del 5% dell’impegno di spesa della Città sul bilancio comunale così come l’incremento della franchigia di reddito per cui ha diritto alle prestazioni assistenziali domiciliari in maniera tale da consentire l’ingresso nel sistema di nuovi cittadini.

Il sistema di accertamento del reddito attraverso la compilazione della modulistica attuale (DSE), pur rendendo di fatto più congruente la dichiarazione effettuata dal cittadino con i redditi realmente posseduti, è tuttavia risultato ostico e difficoltoso.
Inoltre prevede comunque modalità differenti rispetto a quelle utilizzate per richiedere altri servizi alla Città (ISEE): è necessario adottare mezzi per una più facile compilazione e, in relazione alla precarietà economica che coinvolge fasce sempre più ampie della popolazione, pensare di estenderlo anche per altre prestazioni e servizi che il cittadino richiede alla Città.

Si considera positiva la detrazione dl reddito mensile di somme utilizzate per il mantenimento di coniuge/figli o per morosità da sanare all’Agenzia Territoriale della Casa, così come richiesto dalla IV Circoscrizione (Atto n. 126 n. mecc. 2005 07209/87), ma non si condivide che nel conteggio nel reddito mensile del cittadino autosufficiente vi sia anche quello dei famigliari non conviventi, essendo il cittadino e il suo nucleo titolare del diritto ad usufruire di servizi domiciliari, creandosi inoltre iniquità rispetto gli anziani non autosufficienti per cui tale conteggio non viene effettuato.

Relativamente agli anziani non autosufficienti, non si condivide il conteggio nella quota sociale fornita dal Città dell’indennità di accompagnamento: funzione di quest’ultima è quella sola di garantire l’autonoma mobilità del cittadino.
Si fa presente che nell’ambito di minore disabili la quota di accompagnamento viene considerata come risorsa aggiuntiva.

Si ritiene positivo l'utilizzo in alcune situazioni di particolare fragilità, che necessitino di particolare osservazione, di impiegare direttamente nella gestione di interventi a favore di tutta l'utenza a domicilio e nella loro valutazione il personale dipendente dall'Amministrazione con qualifica di Adest/OSS, in maniera tale che il servizio pubblico possa adeguatamente monitorare le persone a domicilio: per questo è necessario garantire risorse sufficienti in particolare per disabili e minori, non condividendo nei casi di gestione dell’intervento in presenza di provvedimenti della autorità giudiziarie minorili, in caso di carenza di risorse, di avvalersi di personale pubblico ma di quello del fornitore primo in graduatoria.

Si ritiene positivo di prevedere una varietà di modalità differenti per la gestione delle prestazioni dell'assistenza familiare a seconda delle capacità e della volontà del beneficiario o della sua famiglia nel gestire ed organizzare il relativo rapporto di lavoro con il coinvolgimento o meno di fornitori accreditati ed in ogni caso con la garanzia che in tutti i casi l'assistente familiare sia lavoratore subordinato con trattamento retributivo e previdenziale almeno pari al CCNL del lavoro domestico sottoscritto dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative.

Vanno comunque definiti con chiarezza quali siano i livelli informativi/formativi e di selezione del personale così fornito, sopratutto in relazione alle nuove figure (Istitutore e Baby –sitter) previste per i minori.

Si osserva che la modalità del “buono servizio” attraverso l'accreditamento di fornitori può favorire la crescita di occupazione precaria per i lavoratori delle imprese fornitrici ec’è il rischio che il cittadino, nel pervenire alla scelta del fornitore, non abbia elementi sufficienti per effettuare una scelta consapevole.

Si segnala inoltre che gli atti della Giunta nel regolare il meccanismo dell'accreditamento dei fornitori, attraverso ATI (associazione temporanea di imprese) tra cooperative sociali ed agenzie di lavoro temporaneo hanno di fatto determinato una posizione dominante sul mercato di un’unica agenzia di lavoro interinale che è componente di tutte le ATI accreditate: si invita pertanto alla definizione di norme che garantiscano l’effettiva pluralità di agenzie accreditate.

Tutto ciò premesso

SEDUTA PUBBLICA

LA GIUNTA CIRCOSCRIZIONALE